やまなしの国保 山梨県国民健康保険団体連合会

第三者行為損害賠償求償事務

求償事務の流れ

委任時に必要な書類

様式番号 様式名 本人または世帯主
(窓口対応)の場合
損保会社からの届出代行の場合
様式A-第4号 第三者行為損害賠償求償事務委任状 保険者・広域連合
様式C-第5号 交通事故証明書(人身事故扱い) 写し
様式C-第4号 第三者の行為による傷病届 被害者
様式C-第6号 事故発生状況報告書 被害者
様式C-第1号 同意書 被害者
様式C-第3号 誓約書 加害者
様式C-第7号 人身事故証明書入手不能理由書 加害者
診療報酬明細書等
(療養費・整骨・補装具・葬祭費など)
保険者・広域連合
自賠責(任意)保険証書 写し
その他事故の参考となる書類

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