第三者行為（交通事故等）該当レセプトの記入に関するお願い

　交通事故等による「第三者行為該当レセプト」の特記事項の記入について、患者の疾患又は負傷が、第三者の不法行為（交通事故、傷害等）によって生じたと認められる場合は、レセプトの特記事項欄に「10第三」と記入するよう厚生労働省の明細書記載要領に定められています。
　第三者の不法行為（交通事故、傷害等）によって生じた医療費は、市町村(保険者)等が一時的に立て替えますが、あとから第三者に過失割合に応じてその立て替え分を請求します。
　国保連合会では、市町村(保険者)等から委託を受け、第三者行為求償事務を取り扱っており、特記事項の記入は該当レセプトの把握に重要な役割を果たしています。
　つきましては、交通事故等による治療に際し、国民健康保険及び後期高齢者医療を使用した場合は、レセプト提出前にご確認のうえ、特記事項欄へ記入いただきますようよろしくお願いいたします。

第三者行為（交通事故等）該当レセプトの記載方法

第三者行為治療以外に私病による診療がある場合事故分と私病分を区別するため、「摘要」欄に事故対象点数（若しくは事故対象外点数）を記入してください。電話等で照会させて頂くことがあります。
第三者行為に対する治療が終了した場合は、治ゆ、死亡、中止等の転帰を「転帰」欄に記入してください。
保険外診療（自賠責保険や労災保険など）で事故の治療を行い、私病のみ国民健康保険を使って治療を行った場合は、「特記事項」欄に記載せずに「摘要」欄に「他保併用」等と記入してください。

※事故の治療を自賠責保険や労災保険などから国民健康保険等に切り替えた場合は、その月から「特記事項」欄に「10第三」を記入してください。

第三者行為の事例

・自動車同士または自動車と自転車、歩行者の事故
・交通事故での自損事故の場合の同乗者
　　※運転者が加害者(第三者）となるため
・自転車同士、自転車と歩行者の事故
・暴力行為
・他人のペットに咬まれた
・食中毒（飲食店の飲食、給食等）
・ゴルフやスキーなどのスポーツの事故
・散歩中、道路の穴につまずいて転倒した　など

はがきによる通報について

　国保連合会では、平成11年から主要病院及び主に外科・整形外科を標榜する診療所の先生方にご協力いただき、第三者行為による保険診療を行った場合は、その医療機関から、はがきによって通報していただくことにより、市町村が行う第三者行為損害賠償求償事務処理を迅速に進めることで、更なる保険財政の安定化に努めています。

　第三者の不法行為（交通事故、傷害等）によって負傷し、国民健康保険、後期高齢者医療を使用した場合、被保険者（患者）は、お住いの市町村(国保組合)国民健康保険、後期高齢者医療の窓口に被害届の届出義務がありますが、この届出義務が周知徹底されているとは言い難い状況です。

　保険医療機関の皆様には通報の義務はありませんが、第三者の不法行為（交通事故、障害等）によって負傷した被保険者(患者)を保険診療した場合には、「第三者の行為による被害届」を提出する旨の助言やはがきによって国保連合会に通報いただきますようご協力をお願いします。

※はがきが不足の場合は、本会の給付調整係までご連絡ください。

連絡先：山梨県国民健康保険団体連合会
　　　　介護・保険者支援課　給付調整係　☎055-223-2077