医療・介護・福祉等事業者の皆様へ(介護保険サービス事業者の皆様へ)

過誤申立書の「申立事由コード」について

申立事由コードは、様式番号と申立理由番号を組み合わせて表します。様式番号と申立理由番号については次のとおりです。

様式番号
様式番号 様式名称
10 様式第二 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護)
11 様式第二の二 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所介護・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)
21 様式第三 居宅サービス介護給付費明細書(短期入所生活介護)
24 様式第三の二 介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防短期入所生活介護)
22 様式第四 居宅サービス介護給付費明細書(介護老人保健施設における短期入所療養介護)
25 様式第四の二 介護予防サービス介護給付費明細書(介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護)
23 様式第五 居宅サービス介護給付費明細書(病院・診療所における短期入所療養介護)
26 様式第五の二 介護予防サービス介護給付費明細書(病院・診療所における介護予防短期入所療養介護)
30 様式第六 地域密着型サービス介護給付費明細書(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))
31 様式第六の二 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))
32 様式第六の三 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)
33 様式第六の四 介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防特定施設入居者生活介護)
34 様式第六の五 地域密着型サービス介護給付費明細書(認知症対応型共同生活介護(短期利用))
35 様式第六の六 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用))
40 様式第七 居宅介護支援介護給付費明細書
41 様式第七の二 介護予防支援介護給付費明細書
50 様式第八 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書(介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
60 様式第九 施設サービス等介護給付費明細書(介護保健施設サービス)
70 様式第十 施設サービス等介護給付費明細書(介護療養施設サービス)
※ 請求明細書の様式番号とは異なることに留意してください

申立理由
申立理由番号 申立理由
01 台帳誤り修正による過誤調整(市町村の台帳設定誤り)
02 請求誤りによる実績取り下げ
42 適正化による過誤申立
99 その他の事由による実績取り下げ

<< 例 >>
「居宅サービス介護給付費明細書(短期入所生活介護)」について「請求誤りによる過誤調整」を申立てる場合には、申立事由コードに「2102」を設定します。

戻る