第5期中期経営計画
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2 <第3 実施計画> Ⅰ.審査の充実 1.診療(調剤)報酬の審査の充実 (1) 診療(調剤)報酬の審査の充実 【現状】 ○国保連合会の審査支払機関としての責務である審査業務の充実・高度化と更なる効率化を図るため事務共助チェック項目を強化するなど、2017年10月に策定した「国保審査業務充実・高度化基本計画」の実現に向け取り組んでいる。 【課題】 ○審査基準の差異解消に向け、全国国保連合会の8割以上が採用している基準は、全国共通の審査基準となる。そのためには、審査委員会に共通の審査基準を周知し審査基準の統一を図る必要がある。 ○基準の統一にあたっては、統一基準を審査委員に説明するため、審査業務に熟知した職員の更なる育成が必要である。 ○「国保審査業務充実・高度化基本計画」を国保中央会並びに全国の国保連合会と連携して推進する必要がある。 【課題克服のための取り組み】 ① 審査基準の統一化の推進 ○審査基準の統一化については、現在、厚生労働省、国保中央会、支払基金本部及び国保連合会で調整を行っており、本県においても、審査基準の差異解消のため実施している支払基金・国保連合会審査連絡協議会を積極的に活用する。 ○審査基準の統一化の進捗状況に応じ、審査業務の組織体制の在り方について検討する。 ② 審査事務共助の充実 ○全国国保連合会の平均査定率を参酌して本会の医科・歯科の目標値を設定する。 【2017年度の状況】 ・本会月平均審査件数36万4千件 ・本会月平均査定点数2,859,043点 ・本会平均査定率0.251% ・全国国保連合会 平均査定率0.247% ・全国支払基金 平均査定率0.291%(調剤突合審査を含む) ・山梨県支払基金 平均査定率0.246%(調剤突合審査を含む) ○また、保険者に手数料以上の財政効果をあげて保険者に還元できる審査を行うため、コンピュータチェックを活用した効率的な審査事務共助を実施するとともに、今後、展開される「国保審査業務充実・高度化基本計画」や2次点検を含めた審査の在り方等を検討していく。

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