第5期中期経営計画
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17 Ⅱ.保険者等支援事業の効果的な実施 2.医療費等適正化事業の推進 (2)レセプト二次点検業務の充実 【現状】 ○2011年度から各保険者より委託を受け、縦覧、横覧、突合点検などのレセプト二次点検業務を実施している。 ○保険者の医療費適正化と事務負担の軽減を目的に、レセプト二次点検業務の項目の一部について、一次審査で点検できる仕組みの整備が段階的に進められている。 ○2018年度より都道府県が広域的又は医療に関する専門的な見地から保険給付の点検調査等を行うこととされていることから、2019年度以降、国保総合システムにおいて新たな機能を追加することにより、同一都道府県内の市町村間で異動があった被保険者に係るレセプトの縦覧点検が可能となる予定である。 【課題】 ○レセプト二次点検項目が一次審査で点検することが可能となることにより、レセプト二次点検の査定件数の減少が見込まれることから、新たな視点で点検項目の追加・見直しを行い、査定に結びつく効果的な二次点検の実施方法を検討する必要がある。 ○「国保審査業務充実・高度化基本計画」に基づき二次点検の審査の在り方等を検討する必要がある。 【課題克服のための取り組み】 ○二次点検実施後の点検結果や再審査結果の状況を把握することができる統計資料の出力を可能とするため、2019年1月より、新たな二次点検システム「レセプトOne」を導入する。 【期待される効果】 ○今まで把握できなかった二次点検実施後の点検結果や再審査結果についての分析など、二次点検項目の充実が図られる。 ○「レセプトOne」の導入により点検項目の充実が図られ効果的な二次点検業務が実施できることから、医療費適正化を図ることが期待できる。 【経営計画の目標と年次計画】 項 目 当初目標 2018年度 2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 ① 「レセプトOne」導入による点検項目の充実 二次点検・再審査統計機能を活用した点検項目の充実 レセプトONE導入

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