第4期中期経営計画
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11 増加していましたが、平成27年度は減少に転じたことから、次年度以降は現項目の見直を行うこととし、非効率項目の削除や、必要項目の追加修正を行い効果的な点検を実施します。 ・ 再決定率の向上の目標値は90%以上とします。 ・ 査定金額の向上については、計画の目標と年次計画を2億円としていましたが、3年間の実績に鑑み、目標額を1億3千万円に修正しました。また「審査結果照会システム」を活用し、保険者再審査の結果分析をするなどして査定金額の向上に取り組みます。 ・ 業務推進に向けての取り組みについては、目視による入院、DPC及び医科と調剤レセプトの突合点検の強化を図ります。 ② 経営計画の目標と年次計画 項 目 当初目標 見直し後の目標 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 二次点検業務の効果的な実施と査定率の向上 点検項目の拡充 1,200項目 1,300項目 1,400項目 1,600項目 1,650項目 点検項目の拡充 再決定率の向上 80%以上 85%以上 90%以上 査定金額の向上 1億5千万円 1億7千万円 1億9千万円 1億2千万円 1億3千万円 業務推進に向けての取り組み 目視によるレセプト二次点検の強化 ③ 目標達成のために実施した取組み内容及び成果 ○ 点検項目の拡充と再決定率の向上については、目標値を定めてレセプト二次点検項目の見直しを行い、必要項目の追加及び修正・非効率項目の削除に取り組みました。 ○ しかしながら、平成30年1月の次期国保総合システム稼働に伴う運用の検証をせざるを得なかったことから、点検項目の拡充と再決定率の向上についての、目標値の達成には至りませんでした。≪表1参照≫ ○ 査定金額の向上については、目標額を定めて取り組みました。 ○ 査定金額が目標額を下回ったのは、平成28年度の診療報酬改定により、申出件数の約18%を占めていた特定疾患療養指導料等の算定要件が改正されたことにより、算定不可であった項目が算定可能となったことが大きな要因であり、一次審査での点検強化に伴う影響も考えられます。≪表1参照≫ ○ 平成28年度の査定金額は約8千3百万円、平成29年度の査定金額は約7千万円となる見込みです。 また、査定金額に返戻金額を含めた財政効果額は、平成28年度は2億6千万円、平成29年度は約2億5百万円となる見込みです。 ○ 保険医療機関等に返戻するレセプトは、すべてが財政効果額には繋がりませんが、年々返戻件数が減少していることから、二次点検による保険医療機関等への適正なレセプト請求を促すための効果は大きいと考えています。≪表2参照≫ レセプト二次点検項目の見直し(非効率項目の削除・必要項目の追加・突合審査を含む)を実行 レセプト二次点検項目の見直し(非効率項目の削除・必要項目の追加及び修正)を実行

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