第4期中期経営計画
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10 ○ 国保中央会が民間調査会社に委託し、実施している海外療養費申請書類の調査業務(不正請求対策事業)については、平成29年度末に契約更新時期を迎えることから、契約更新の案内をするとともに、調査業務の概要をまとめた資料を保険者へ送付し、事業のPRを行いました。 ④ 第5期経営計画に向けた課題 ○ 「柔整療養費の適正化に係る確認リスト」について、引き続き、保険者等へ提供します。また、画像を取得した柔整支給申請書を使用し、当該リストをより効果的に活用する方法を検討するとともに、保険者研修会において説明します。 ○ 「柔整療養費の適正化に係る確認リスト」及び「患者調査票」について、リストの活用状況や患者調査票の作成希望を、保険者等に対し、アンケート調査を実施するとともに、その調査結果を踏まえ、リスト等の見直しを検討します。 ○ 海外療養費については、山梨県などから不正受給事例を収集し、審査業務で活用するとともに、保険者等へ情報提供する検討を行います。 ○ 海外療養費不正請求対策事業(申請書類の再翻訳、電話調査、文書調査)について、保険者等の利用を促進するため、引き続き、研修会等を通じ周知を行います。 3.レセプト二次点検業務の推進 【現状と課題】 レセプト二次点検業務については、平成23年度より各保険者より受託していますが、受託前と比較すると、審査申出件数及び財政効果額は2倍以上の実績となっています。 今後も、査定率向上に向けてさらに効果的なレセプト二次点検業務を推進するとともに、保険者に対し、被保険者の重複受診や重複投与などのレセプトデータを提供し、医療費の適正化に向けて支援を行っていく必要があります。 (1) レセプト二次点検業務の効果的な実施と査定率の向上 評価 B ① 課題克服のための取り組み ・ レセプト二次点検システムの点検チェック項目を追加するとともに、既存のチェック項目の見直しを行い、精度の高い点検を実施していきます。 ・ 各都道府県国保連合会との間で、二次点検のチェック項目や査定事例等の情報交換を行い、必要性の高い点検項目を二次点検システムに追加し、効果的な二次点検業務を推進します。 ・ 二次点検結果による査定事例など、点検業務におけるポイントを示した資料を作成し、一次審査へ情報提供を行うとともに、審査関係部署の連携強化策として、審査業務課(一次審査担当)と審査管理課(二次点検担当)が相互に情報共有するための合同研修会を随時開催し、効果的な審査業務及び点検業務を実施します。 ・ 点検項目の拡充については、点検項目数の目標値を1,650項目とします。項目数は平成26年度まで

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