山梨県国民健康保険団体連合会 中期経営計画 -見直し計画-
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7 3.レセプト二次点検業務の推進 【現状と課題】 レセプト二次点検業務については、平成23年度より各保険者から受託していますが、受託前と比較すると、審査申出件数及び財政効果額は2倍以上の実績となっています。今後も、査定率向上に向けて、さらに効果的なレセプト二次点検業務を推進するとともに、保険者に対し、被保険者の重複受診や重複投与などのレセプトデータを提供し、医療費の適正化に向けて支援を行っていく必要があります。 (1) 重点審査の強化 ① 課題克服のための取り組み ・レセプト二次点検システムの点検チェック項目を追加するとともに、既存のチェック項目の見直しを行い、精度の高い点検を実施していきます。 ・各都道府県国保連合会との間で、二次点検のチェック項目や査定事例等の情報交換を行い、必要性の高い点検項目を二次点検システムに追加し、効果的な二次点検業務を推進します。 ・二次点検結果による査定事例など、点検業務におけるポイントを示した資料を作成し、一次審査へ情報提供を行うとともに、審査関係部署の連携強化策として、審査業務課(一次審査担当)と審査管理課(二次点検担当)が相互に情報共有するための合同研修会を随時開催し、効果的な審査業務及び点検業務を実施します。 ② 中間見直し後の取り組み内容 ・点検項目の拡充については、点検項目数の目標値を1,600項目とします。項目数は平成26年度まで増加していましたが、平成27年度は減尐に転じたことから、次年度以降は現項目の見直を行うこととし、非効率項目の削除や、必要項目の追加修正を行い効果的な点検を実施します。 ・再決定率の向上の目標値は90%以上とします。 ・査定金額の向上については、計画の目標と年次計画を2億円としていましたが、3年間の実績に鑑み、目標額を1億3千万円に修正しました。また「審査結果照会システム」を活用し、保険者再審査の結果分析をするなどして査定金額の向上に取り組みます。 ・業務推進に向けての取り組みについては、目視による入院、DPC及び医科と調剤レセプトの突合点検の強化を図ります。 (2)レセプト抽出システムを活用した二次点検業務 ① 課題克服のための取り組み ・レセプト抽出システムを活用し、重複受診や重複投与などのレセプトデータを抽出

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