山梨県国民健康保険団体連合会 中期経営計画 -見直し計画-
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5 ② 中間見直し後の取り組み内容 ・柔道整復施術療養費については、既存の重点審査項目の整理・統合を適宜行うとともに、請求内容に誤りが多い機関を選定し(ランク付け)、より一層審査の効率化を図ります。 ・「負傷原因や算定部位が不自然」「傾向的に請求状況が適正でない」などの柔道整復施術療養費支給申請書が多く請求される施術団体に対しては、県・市町村・審査委員会と連携し、支給申請書の適正な請求についての徹底した指導を継続して行います。 ・柔道整復施術療養費については、重点審査のポイントをまとめた「柔道整復施術療 養費審査マニュアル」の充実を図り、より効果的な審査を実施します。 (2) 適正化に向けた保険者支援 ① 課題克服のための取り組み ・柔道整復施術療養費については、被保険者調査に必要な多部位の施術、長期間施術、高頻度施術等の「柔整療養費適正化確認リスト」を保険者に提供するとともに、保険者が確認リストを活用するための研修会を開催します。 ・海外療養費については、保険者が適正な支給決定ができるよう、国保総合システム等を活用し、対象被保険者の過去の診療内容を突合点検することにより、確実な審査決定を行います。また、海外療養費の不正受給事例を収集し、審査に活用するとともに不正受給の事例集などを活用した研修会を開催します。 ② 中間見直し後の取り組み内容 ・保険者が柔整療養費適正化対策として被保険者指導を行った結果から、具体的な問題点や課題等の調査を行い、その結果から保険者や県の意見等を踏まえ、「柔整療養費の適正化に係る確認リスト」の出力条件の見直し及び手引きの作成等内容の充実の検討を進めます。 ・保険者研修会を開催し、「柔整療養費の適正化に係る確認リスト」の具体的な使用方法例・処理方法・画面操作方法等の説明を行い、保険者における柔整療養費を含む療養費全体に係る適正化業務をより一層支援します。 ・海外療養費については適正な審査を実施するため、海外療養費における診療行為を日本の保険点数に置き換えたレセプトの再作成や本国における医療レセプトとの突合点検等を実施します。 ・他連合会等の不正請求事例情報を集めて、海外療養費の不正受給防止対策に資する資料を作成します。また、当該資料を活用した実務的な保険者研修会を開催します。 ・海外療養費申請書類の調査等業務(再翻訳・電話による調査・文書による調査)に関する保険者からの調査依頼件数は極めて尐ないため、当該業務に係る費用は、平成26、27年度については国の特別調整交付金の対象であったことから、研修会等で海外療養費の不正受給防止対策として、国保連合会が当該事業を支援していることをさらにPRします。

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