山梨県国民健康保険団体連合会 中期経営計画 -見直し計画-
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2 Ⅰ.審査の充実 <第5 実施計画> 1.査定率の向上 【現状と課題】 本会が審査支払機関として保険者等の負託に応えるには、医療費の適正化に向けて審査の質を高め、一次審査の査定率向上に徹底して取り組むことが不可欠であります。査定率の向上については、審査支援システムと審査支援事務共助システムを活用したチェック機能を強化し、また、審査委員が医学的な審査判断に専念できるように職員の効果的な事務共助を進めていくとともに、特に入院レセプトの重点審査を積極的に行い、査定点数の増加に努めなければなりません。 そのためには、事務職員がICT技術に習熟することは勿論のこと、近年の医療技術の急速な高度化に対応した医療知識の習得に努め、専門性の高い職員の育成に努めます。 (1) 査定率の目標 ① 課題克服のための取り組み ・審査にかかる査定率の現状を踏まえ段階的に目標値を引き上げることとします。目標値は、全国の国保連合会平均と社会保険診療報酬支払基金山梨支部の水準を目指しますが、平成26年度査定率(全国の国保連合会平均0.222%、支払基金山梨支部0.254%)を参酌して本会の目標値を定め、査定率の向上を図ります。 ② 中間見直し後の取り組み内容 ・全国の連合会において査定率の高い連合会を調査し、具体的な内容を精査して本県においても取り入れていきます。 ・内部で立ち上げたプロジェクト会議で審査事務の効率化を進め効果的に実施できるよう努めます。 ・審査体制の整備については、全国の審査委員、常務処理審査委員等の人数及び執務時間などを調査して適正な審査体制の整備に努めます。 (2) 審査事務共助体制の充実 ① 課題克服のための取り組み ・審査事務は、医療機関の請求実績を勘案したうえで、職責と審査の経験年数を加味した担当区分とし、さらに、入院レセプトと高点数レセプト(7万点以上)については、複数の職員により重点的な再点検のチェック体制で審査事務共助を行います。

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