山梨県国民健康保険団体連合会 中期経営計画 -中間評価-
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7 ともに、保険者に対し、被保険者の重複受診や重複投与などのレセプトデータを提供し、医療費の適正化に向けて支援を行っていく必要があります。 (1) レセプト二次点検業務の効果的な実施と査定率の向上 中間 評価 A ① 課題克服のための取り組み ・レセプト二次点検システムの点検チェック項目を追加するとともに、既存のチェック項目の見直しを行い、精度の高い点検を実施していきます。 ・各都道府県国保連合会との間で、二次点検のチェック項目や査定事例等の情報交換を行い、必要性の高い点検項目を二次点検システムに追加し、効果的な二次点検業務を推進します。 ・二次点検結果による査定事例など、点検業務におけるポイントを示した資料を作成し、一次審査へ情報提供を行うとともに、審査関係部署の連携強化策として、審査業務課(一次審査担当)と審査管理課(二次点検担当)が相互に情報共有するための合同研修会を随時開催し、効果的な審査業務及び点検業務を実施します。 ② 3年間の主な取り組み 年次計画 平成25年度 平成26年度 平成27年度 点検項目の拡充 当初目標値 1,200項目 1,300項目 1,600項目 直近の値 1,347項目 1,548項目 1,528項目 点検項目の拡充 レセプト二次点検項目の見直し(非効率項目の削除・必要項目の追加・突合審査を含む)を実行 再決定率の向上 当初目標値 80%以上 85%以上 90%以上 直近の値 84.22% 87.52% 87.69% 査定金額の向上 当初目標値 1億5千万円 1億7千万円 1億9千万円 直近の値 1億1千万円 1億5百万円 1億2千万円 ・点検項目については、目標値を定めて項目数の増加及び精査に取り組みました。 平成25年度、26年度は点検項目の目標値を上回ったものの、平成27年度は、前年度と比較して20項目減尐しました。これは点検項目の内容精査と、抽出された疑義内容を整理した結果であり、このことにより点検時間の効率化が図れました。 ・再決定率については、目標値を定めて再決定率の向上に取り組みました。 平成27年度は目標値に達しなかったものの、前年度の再決定率を0.17ポイント上回りました。

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