山梨県国民健康保険団体連合会 中期経営計画 -中間評価-
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6 年次計画 平成25年度 平成26年度 平成27年度 適正化に向けた保険者支援 柔整療養費適正化確認リストの利用状況調査 柔整療養費適正化確認リスト内容見直し 新リストの作成対応 適正化に向けた保険者支援 「柔整療養費適正化確認リスト」を活用した保険者等研修会の開催 海外療養費の適正な審査を実施するため、レセプトの再作成や突合点検等の実施 海外療養費の不正受給の事例集などの作成 海外療養費の適正化に向けた保険者等研修会の開催 ・「柔整療養費適正化確認リスト」を作成し、保険者及び後期高齢者医療広域連合に情報提供しました。 ※情報提供内容 ①長期継続受診(6月間に4月以上の受診歴があるもの) ②1か月に10日(回)以上の受診歴があるもの ③3部位以上(多部位)の施術があるもの(肩・腰・膝など) ④複数の施術所への重複受診 ⑤保険医療機関へ入院中の施術 ・平成26年度には保険者及び広域連合に対し上記リストの活用状況及び柔道整復施術療養費の適正化への取組みに係るアンケート調査を実施し、この結果を踏まえた上で、保険者研修会を開催しました。 ・海外療養費の不正受給防止対策として、平成26年4月から保険者及び広域連合から「不正請求が疑われる海外療養費支給申請書類の調査等業務(再翻訳・電話による調査・文書による調査)」を受託し、海外療養費の適正化支援を行いました。 ③ 事業の状況 イ.継続 2.内容見直し 3.レセプト二次点検業務の推進 【現状と課題】 レセプト二次点検業務については、平成23年度より各保険者から受託していますが、受託前と比較すると、審査申出件数及び財政効果額は2倍以上の実績となっています。 今後も、査定率向上に向けて、さらに効果的なレセプト二次点検業務を推進すると

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