山梨県国民健康保険団体連合会 中期経営計画
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6 項 目 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 (2)適正化に向けた保険者支援 3.レセプト二次点検業務の推進 【現状と課題】 レセプト二次点検業務については、平成23年度より各保険者から受託していますが、受 託前と比較すると、審査申出件数及び財政効果額は2倍以上の実績となっています。 今後も、査定率向上に向けて、さらに効果的なレセプト二次点検業務を推進するととも に、保険者に対し、被保険者の重複受診や重複投与などのレセプトデータを提供し、医 療費の適正化に向けて支援を行っていく必要があります。 【課題克服のための取り組み】 (1)レセプト二次点検業務の効果的な実施と査定率の向上 ・レセプト二次点検システムの点検チェック項目を追加するとともに、既存のチェッ ク項目の見直しを行い、精度の高い点検を実施していきます。 ・各都道府県国保連合会との間で、二次点検のチェック項目や査定事例等の情報交換 を行い、必要性の高い点検項目を二次点検システムに追加し、効果的な二次点検業 務を推進します。 ・二次点検結果による査定事例など、点検業務におけるポイントを示した資料を作成 し、一次審査へ情報提供を行うとともに、審査関係部署の連携強化策として、審査 業務課(一次審査担当)と審査管理課(二次点検担当)が相互に情報共有するため の合同研修会を随時開催し、効果的な審査業務及び点検業務を実施します。 (2)レセプト抽出システムを活用した二次点検業務 ・レセプト抽出システムを活用し、重複受診や重複投与などのレセプトデータを抽出 海外療養費の適正な審査を実施するため、レセプトの再作成や突合点検等の実施 海外療養費の不正受給の事例集などの作成 海外療養費の適正化に向けた保険者等研修会の開催

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