山梨県国民健康保険団体連合会 中期経営計画
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3 Ⅰ.審査の充実 <第5 実施計画> 1.査定率の向上 【現状と課題】 本会が審査支払機関として保険者等の負託に応えるには、医療費の適正化に向けて審査 の質を高め、一次審査の査定率向上に徹底して取り組むことが不可欠であります。査定 率の向上については、審査支援システムと審査支援事務共助システムを活用したチェッ ク機能を強化し、また、審査委員が医学的な審査判断に専念できるように職員の効果的 な事務共助を進めていくとともに、特に入院レセプトの重点審査を積極的に行い、査定 点数の増加に努めなければなりません。 そのためには、事務職員がICT技術に習熟することは勿論のこと、近年の医療技術の 急速な高度化に対応した医療知識の習得に努め、専門性の高い職員の育成に努めなけれ ばなりません。 【課題克服のための取り組み】 (1)査定率の目標 ・審査にかかる査定率(本会の平成24年度査定率0.131%)の現状を踏まえ、段階的 に目標値を引き上げることとします。目標値は、全国の国保連合会平均と社会保険 診療報酬支払基金山梨支部の水準を目指しますが、平成24年度査定率(全国の国 保連合会平均0.152%、支払基金山梨支部0.151%)を参酌して本会の目標値を定 め、査定率の向上を図ります。 (2)審査事務共助体制の充実 ・審査事務は、医療機関の請求実績を勘案したうえで、職責と審査の経験年数を加味 した担当区分とし、さらに、入院レセプトと高点数レセプト(8万点以上)につい ては、複数の職員により重点的な再点検のチェック体制で審査事務共助を行いま す。 ・目視点検による査定事例を審査支援事務共助システムのチェック項目に追加し、審 査チェック機能を強化していきます。

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