やまなしの国保 4月号
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介護認定審査会における審査及び判定の流れ図2検討過程審査資料認定調査主治医意見書一次判定基本調査内容の確認基本調査・特記事項・主治医意見書の内容の矛盾(不整合)の有無の確認矛盾あり二次判定(介護認定審査会)【介護の手間に係る審査判定】一次判定矛盾なし再調査審査資料基本調査・特記事項・主治医意見書審査資料特記事項・主治医意見書 で検討一次判定結果・特記事項・主治医意見書※第2号被保険者の「特定疾病」に関する確認主治医意見書(特定疾病にかかる診断基準)修正なし一部修正一次判定結果確定状態の維持・改善可能性に係る審査判定介護の手間に係る判定要介護状態区分決定介護認定審査会が付する意見の検討護の時間や、実際に受けられる介護サービスの時間ではありません。 また、要介護認定等基準時間と疾病の重さとは必ずしも一致しない場合があります。要介護認定等基準時間は、あくまで介護の必要度に基づいて推計されるものですので、時間が長い人が短い人より必ずしも病状が重篤とは限りません。 例えば、経口摂取だった人が経管栄養になれば、食事に要する介護の時間は短くなることもあります。また、ベッドで安静にしていた人が、ある程度元気になり、日常生活の動作を自分で行うようになれば、必要とする介護の時間が増える場合もあります。 介護認定審査会では、一次判定の結果に基づき、認定調査の特記事項や主治医意見書の内容を踏まえた総合的な判断を行います。二次判定では、基本調査内容の確認、介護の手間に係る審査判定、状態の維持・改善可能性に係る審査判定により要介護度を確定します。その後、介護認定審査会として意見を付す場合もあります。 現在、県内には、市町村が単独で、あるいは複数の市町村が共同設置する11の介護認定審査会があります。(1)基本調査内容の確認 基本調査の結果を特記事項や主治医意見書と比較検討することにより、内容に矛盾や不整合がないか確認し、一次判定結果の修正・確定を行います。 また、第2号被保険者については、主治医意見書の記載に基づき、特定疾病に該当していることを確認します。(2)介護の手間に係る審査判定 次に、一次判定の結果を原案として、特記事項と主治医意見書の内容を加味した上で、介護の手間に係る審査判定を行います。ここでは、審査会委員の経験や専門性の観点から、一次判定で把握しきれなかった被保険者の具体的な介護の手間や、その出現頻度について検討を行います。特記事項や主治医意見書の内容から、介護に要する時間が通常の例に比べてより長い(短い)と判断される場合には、一次判定結果の変更を行います。(3)状態の維持・改善可能性に係る審査判定により要介護度を確定 要介護認定等基準時間が32分以上50分未満であると判定した場合には、認知機能や思考・感情等の障害により、予防給付の理解ができるか、また、心身の状態が安定しているかといった観点で、要支援2と要介護1のどちらに該当するか振り分けを行います。(4)介護認定審査会として付する意見 被保険者の状態と要介護状態等区分に即した意見を付すことにより、要介護状態等区分の決定だけでは対応できない被保険者個人に固有の状況に対応することができます。異なる分野の有識者の集合体である介護認定審査会には、必要な場合にこれらの意見を付すことで、被保険者にとってより良いサービス給付がなされるように配慮することが求められています。 以上4点により、介護認定審査会が二次判定を行い、要介護度を確定しています。(図2) 介護認定審査会の審査判定に基づき、市町村はその結果を被保険者に通知します。 初回認定の有効期間は、原則として6か月とされています。有効期間を過ぎても要介護・要支援状態にあると見込まれる被保険者は、市町村に更新申請を行います。更新認定の有効期間は、原則として前回認定の有効期間満了日の翌日から12か月とされています。6.認定の有効期間と更新5.介護認定審査会による二次判定15

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