やまなしの国保1月号
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からの拠出金及び交付金について、協議・検討を行い、的確な対応を図っていく。 また、「高額医療費共同事業」は、レセプト一件当たり、80万円を超える高額医療費について、県内の全市町村が拠出し、各市町村の単年度負担の変動を緩和するため、国と県が事業対象額の4分の1ずつ公費負担する事業である。 「超高額医療費共同事業」については、レセプト一件当たり、420万円を超える高額医療費について、国保中央会に超高額医療費拠出金等を拠出し、市町村が支出負担行為をした超高額医療費を交付金対象額として国保中央会から交付されるものである。「高額医療費共同事業」とともに、着実な事業運営を行っていく。(7)第三者行為損害賠償求償事務共同処理事業 第三者行為損害賠償求償事務共同処理事業については、交通事故など第三者の不法行為によって生じた保険給付について、保険者からの委託を受け、損害保険会社等に対し、第三者損害賠償請求権の行使事務を行う医療費適正化に直接影響する業務である。 保険者支援の充実強化として、レセプトの特記事項や傷病名から第三者行為が疑われる事案について、本会でデータ抽出を行い、保険者へ情報提供することや保険者に対して対象レセプトの抽出方法等の周知を行い、保険者へ支援を行う。また、保険会社に対しては、定期的な通知や聞き取り調査を行い、迅速な事務処理を行うよう継続的な働き掛けを行っていく。(8)保険者協議会事業 「保険者協議会」は、国保や健保組合などの代表者で構成され、国保連合会が事務局を担っている。設立趣旨は、各医療保険者が連携し、当該被保険者及び被扶養者の生涯にわたる健康の保持増進と保健事業の円滑な運営を図り、地域の特性に応じた生活習慣病対策を始めとした保健事業を効率的かつ効果的に実施することとしている。 本県では、平成17年7月に「山梨県保険者協議会」が設置された。「企画調査部会」と「保健活動部会」の二つの専門部会を設置し、「企画調査部会」において、各医療保険者の医療費の調査、分析、評価に関することやレセプトを活用した医療費適正化の資料に関すること等を協議し、「保健活動部会」においては、保健事業に関する情報収集や保健事業の共同実施及び連携協力に関すること等を協議する。さらに、平成22年3月には、「特定健診・特定保健指導等評価委員会」を設置し、特定健診・特定保健指導に関するデータの評価、分析等を行い、保険者の効果的で効率的な保健事業を実施するための委員会を設置している。本協議会に設置する部会及び委員会等を通じ、「山梨県医療費適正化計画」に掲げられている保険者の特定健康診査受診率及び特定保健指導実施率向上のために必要な支援を行い、本県の医療費適正化に資するための事業を行っていく。(9)国民健康保険制度改善運動の推進 国民健康保険制度改善運動の推進については、国民健康保険関係者が一堂に会し、国保制度の長期的安定を図るための抜本的な対策などの重要課題及び国民健康保険が直面する諸課題の改善を国に要望し、各都道府県選出の国会議員を始め、厚生労働省並びに総務省等への陳情活動を行っている。 平成25年11月21日に、開催された「国保制度改善強化全国大会」(於:日比谷公会堂)では、国民健康保険が直面する諸課題の改善を国に要望する決議を行った。 また、平成25年10月21日に、政府の規制改革会議健康・医療ワーキンググループから、国保連合会と支払基金がそれぞれで審査支払業務を行うことは非効率であり、国民健康保険の運営が都道府県に移管する平成29年度を目途に、国保連合会の審査支払業務を支払基金に移管するよう厚生労働省に求めたことに対し、「国保連合会は、国民健康保険法に基づき、市町村等が共同して設立した法人であり、支払基金とは基本的にその性格が異なる。よって国保連合会の組織と業務の在り方については、まず保険者である市町村等が考えるべきものである。また、規制改革会議の審査支払機関の役割分担の見直しは、市町村等の保険者の負担の軽減や業務の効率化に逆行するばかりか安定的かつ円滑な地域医療の確保に支障を及ぼしかねず断固反対する」との特別決議を行った。併せて、本会においても「国保制度改善強化全国大会」において、本会独自で要望書を作成し、県選出の国会議員への陳情を行った。 なお、政府の規制改革会議健康・医療ワーキンググループでは、診療報酬の審査について、システムによるロジックでの機械的審査により、医師・歯科医師・薬剤師による審査の役割を縮小する見直しが提案されている。これは、審査に関する紛争を増加させ、地域医療の確保にも支障を生じかねない。審査の診療報酬のあり方については、患者の病態に応じて行う医療の本質を踏まえた上で、抜本的な議論抜きには実現の可能性はないとする特別決議と本会独自の要望書を提出している。 2.介護保険事業 介護保険事業については、⑴「介護給付費の審査支払業務」を始め、⑵「介護保険者事務共同処理業務」、⑶「介護給付適正化事業」及び⑷「苦情処理業務」等の関係業務について迅速で適正かつ公正な業務に努めている。  ⑴ 介護給付費の審査支払業務…基幹システムである介護保険審査支払等システムの安定的な運用を図り、介護サービス事業者から請求される介護給付費の請求内容や資格に係る審査を行い、審査委員会の事務共助や審査関係情報の提供等を安定的に行っている。  ⑵ 介護保険者事務共同処理業務…共通する事務処理を一元的に管理することにより、保険者事務の負担軽減を図っている。  ⑶ 介護給付適正化事業…給付実績の提供や縦覧点検業務及び介護給付費通知書の作成業務等を行い、保険者支援に努めている。 なお、介護給付情報と医療給付情報を活用した介護給付適正化事業については、介護給付でサービスを利用した者が医療給付で同一のサービスを受けた場合、介護給付が優先するという保険ルールとなっている。本会では、重複したサービスが疑われる者に対し、医療給付情報突合リストを情報提供しているが、保険者において、活用方法の理解不足から、適切な処理が行われていない状況が明らかになっている。改めて活用方法の周知を行うとともに、保険者からの業務委託も視野に、本会で突合確認業務が実施できるか検討している。  ⑷ 苦情処理業務…介護サービスに係る苦情・相談業務について、介護サービス苦情処理委員を設置し、介護サービス事業者への調査を行うとともに、指導、助言を行い、介護サービスの向上に努めていく。また、国保中央会などが作成する統計資料や事例集を関係者等に配布し、情報の共有化と連携を図っていく。 なお、政府の社会保障改革に関する「プログラム法案」の介護保険制度に係る項目の中では、①在宅医療と介護保険の連携強化、②認知症対策、③地域支援事業の見直しと併せ、要支援者への支援の見直しなどが平成26年の通常国会に法案が提出され、平成27年度を目途に制度改正が予定されていることから、情報収集に努め、介護保険事業に支障のないよう取り組んでいく。 さらに、インターネット回線を利用した介護給付費の請求が可能となることから、伝送請求の促進に努め、更なる業務の効率化を図っていく。 3.障害者総合支援法関係事業 障害者総合支援法関係事業については、平成25年4月に従来の「障害者自立支援法」から「障害者総合支援法」に変わり、制度間の谷間をなくし、継続した支援体制を築く内容に改正された。 障害者総合支援に係る本会の業務は、「障害者総合支援給付支払等システム」を介し、市町村等への障害介護給付費の請求と障害福祉サービス等事業所への支払い処理を行い、「障害介護給付費等共同処理業務」において、市町村等の事務の効率化と経費の軽減に努めている。これらの業務について迅速かつ確実な処理を行っていく。 また、「介護保険・障害者総合支援給付支払等システム」については、平成25年度に既存の機器が耐用年数を迎え、機器の更改を行った。機器調達に当たり、国保中央会の全国一括調達に参加し、経費の軽減を図った。また、介護保険システムと障害者支援システムの連携を図り、機器の全国一拠点集約化と共同運用が平成26年5月から稼働することから、業務開始に当たり円滑な業務運営に努めていく。 4.特別徴収情報経由機関業務 特別徴収情報経由機関業務については、介護保険料、国民健康保険料(税)及び後期高齢者医療保険料の年金から特別徴収に関して、本会が経由機関として市町村と年金保険者の間で取り交わされる特別徴収に必要な各種情報の授受を行っている。この業務を的確に行っていく。It conferred on the business scheme and the business budget draft, etc. in 2014 fiscal year.

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